年度	×
年度	受付年月日	×
年　月　日	受付
番号	×
	決定
番号	×
第　　号		
	
	本人	ふりがな	※男
　・
　女	年　　月　　日生満　　歳		
		氏　名				
		本　籍	貸付希
望期間	自　　　年　　月
至　　　年　　月		
		現住所	※	間借・下宿・学寮		
		在　籍
立　　　　大学　　　　学部　　　　学科
　　　　　学校　　　　　　　　　　　　	入　　学	年　　月		
			卒業予定	年　　月		
		学　校
所在地	出　　身
学 校 名			
	保護者	ふりがな	※男
　・
　女	年　　月　　日生満　　歳		
		氏名				
		本籍	職　業
(勤務先)			
		現住所　　　　　　　　　　        　　　　　（電話）		
	家族構成（本人を含む全員）	氏名	続柄	年齢	職業(勤務先)又
は学校名・学年	年収
(税込)	同居・別居
の区別		
							※	同・別		
							※	同・別		
							※	同・別		
							※	同・別		
							※	同・別		
							※	同・別		
							※	同・別		
	履歴
本人			
	()			

（裏）
	
	奨学金貸付希望事由	奨学金の貸付を希望するに至った家庭事情等を詳しく記入して下さい。		
				
上記のとおりにつき奨学金の貸付けを受けたく、関係書類を添えて申請いたします。
なお、ご採用の上は奨学生としての本分を尽すことはもとより、奨学金の返還その他の義務についても条例及びこれに基づく規則に従い連署の責任を負うことを誓約いたします。
年　　月　　日
与那国町長　　　　   　　様

本　　　人　氏名　　　　　　　　　　　　　印    

連帯保証人　氏名  　　　　　　　　　    　印
生年月日　　  　年　 　月 　　日生
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
保　証　人　氏名  　　　　　　　　　    　印
生年月日　　  　年　 　月 　　日生
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　	
注：１　数字は算用数字を用いること。
２　※印は必要なものを○で囲むこと。
３　×印は記入しないこと。
４　本人の履歴欄は単に学歴のみでなく身上の異動を洩れなく記入のこと。
なお、在学中の休学はその理由を記入のこと。
５　誓約署名は必ずその本人が自署し、押印すること。
本人、連帯保証人（保護者）、保証人の印鑑のいずれかが同一のときは、書類不備となります。
　　　６　連帯保証人は、父又は母（父母がいない場合はそれに代わる人）を選定すること。
７　奨学生推薦書、学業成績証明書、在学証明書、保護者並びに保証人の所得・資産証明書、
住民票謄本、健康診断書、本人、保護者、保証人の印鑑証明書を添付すること。