借　用　金　額　　￥	５００，０００円		
上記金額は、奨学金として確かに借用いたしました。
返還については規定にしたがい私ども連帯して別紙奨学金返還明細書のとおり滞りなく返還する
ことを誓約いたします。

年　　　月　　　日   

与那国町長　　外 間　守 吉　 様

本　　　人　住　所　　　   
氏　名　　　　　　  　　　　　印

連帯保証人　住　所　　　   
氏　名　　　　　　  　　　　　印

保　証　人　住　所　　　   
氏　名　　　　  　　　　　　　印