決定番号	第　　号	本人氏名		年　 月 　日生	性別	男・女
※		
	学校名	立　　　　　　　大学
　　　　　　　　学校	貸付終了年月
とその理由	年　　　　月
※卒業、退学、辞退		
	返還総額	￥	返還賦金	月額　￥		
	返還開始	年　　　月	返還期日	毎月　　　　日～　　　　日		
	摘要			
上記のとおり滞りなく返還することを誓約いたします。

年　　月　　日

与那国町長　　　　　　　様

本　　　人　住　所　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
連帯保証人　住　所　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
保　証　人　住　所　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　印	
注：※印は該当するものを○で囲むこと。