下記のとおり奨学金返還の猶予を受けたいので申請いたします。

　　年　　月　　日

与那国町長　　　　　　　様

申請人　　
住　所　　
氏　名　　　　　　　　　　印

記	
	奨学生	決定番号	第　号	氏名		年　月　日生	性別			
		住所			
		学校名	立　　　　　大学・学校　　　　　部　　　　　科　第　　学年
（　　　　年度卒業）		
	貸付け総額　￥	返還金残額　￥		
	返還猶予希望期間　　　　　年　　月分から　　　　　年　　月分まで　　年　　ヶ月間		
	理　由		
	
注：証明が可能な場合は、申請事項を証する書面を添付すること。